地方職員共済組合大阪府支部

1 申請者（組合員）情報

ア　所属	--- 大阪府庁 大阪府立病院機構 大阪産業技術研究所 大阪健康安全基盤研究所 環境農林水産総合研究所 任意継続組合員 関西広域連合 地方職員共済組合大阪府支部 所属・センター名
イ　組合員番号（10桁）	※組合員番号が不明の場合、知事部局職員は「0000＋職員番号」を入力してください。 　また、地方独立行政法人等にお勤め方は、所属所人事担当者へ組合員番号をご確認ください。
ウ　生年月日（西暦）
エ　氏名（カナ）	セイ  メイ  ※全角カナで入力してください。漢字や半角ｶﾅ等での入力は反映されません。 ※地共済に届出ている氏名を入力してください。（例：旧姓使用→戸籍上の氏名を入力）
オ　交付申請日
カ　郵便番号・住所	Japan 郵便番号 住所1（郵便番号より自動入力） 住所2（住所1以降） ※部屋番号まで入力してください。マンション名は省略可。
キ　日中の連絡先	※電話番号はハイフンありで入力してください。

2 交付対象者について

ア　交付申請対象	組合員 被扶養者
イ　交付希望者（組合員）	生年月日 氏名（カナ） 申請 申請理由 セイ  メイ  選択
ウ　交付希望者（被扶養者）	追加

3 代理申請の場合

ア　代理申請者氏名	セイ  メイ
イ　組合員との関係	（例：続柄、「所属担当者」等）

4 資格確認書の送付先

資格確認書は、所属所（職場）に逓送または郵送で送付します。 ただし、休業等により職場での受取が難しい場合には、組合員の住所（上記1 カ）へ郵送しますので、 以下にチェックを入れてください。（郵送は普通郵便となります） 休業等により職場での受取が難しいため、組合員（上記1 カ）の住所への郵送を希望する。