地方職員共済組合大阪府支部

文字サイズ

任意継続

任意継続組合員資格取得申出入カフォーム

※任意のマークがない項目については全て必須項目です

申込区分
※事前申出は年度末退職者に限ります。
組合員番号
※退職日戻り等で地共済の組合員証がなく、組合員番号が不明な場合は大阪府職員番号(0000＋６ケタ)を入力してください。
性別
生年月日
氏名（漢字）
姓  名 
氏名（カナ）
姓  名 
資格取得申出日
退職（予定）年月日
※退職日から２０日を経過しているので受付できません。
地共済組合員資格取得日
※【地共済組合員資格取得日】組合員期間が１年以下の場合、申請できません。（地方職員共済組合大阪府支部までご連絡ください。）
郵便番号・住所
※部屋番号まで入力してください。マンション名は省略可。
電話番号
※電話番号はハイフンありで入力してください。
メールアドレス任意
掛金の払込区分
収納方法
※口座振替（りそな銀行のみ）を選択した場合、口座振替依頼書の提出（郵送）が別途必要です。
退職前に認定されている
被扶養者のうち
退職後に認定を外す
被扶養者・続柄
退職前に認定されている被扶養者のうち、退職後に認定を外す被扶養者がある場合のみ氏名・続柄を入力してください。
銀行コード・銀行名
（給付金受取口座）		 銀行・信用金庫
支店コード・支店名
（給付金受取口座）		 支店
口座番号
（給付金受取口座）		 普通
※ 口座番号は7桁で入力してください。（12345の場合は0012345と入力）
口座漢字氏名
（給付金受取口座）
姓  名 
口座カナ名称
（給付金受取口座）
姓  名 
銀行コード・銀行名
（掛金振替口座）		 銀行・信用金庫
支店コード・支店名
（掛金振替口座）		 支店
口座番号
（掛金振替口座）		 普通
※ 口座番号は7桁で入力してください。（12345の場合は0012345と入力）
口座漢字氏名
（掛金振替口座）
姓  名 
口座カナ名称
（掛金振替口座）
姓  名 
認定を外す被扶養者 続柄

↑