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地方職員共済組合大阪府支部

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限度額適用認定申請書

限度額適用認定申請フォーム

申請日
利用予定年月
※原則、申請日の属する月の１日から１年間有効な証を発行します。
これによらない場合を希望される場合は、利用予定年月に任意の年月を入力してください。

1 組合員

組合員番号（10桁）
※組合員証または「資格情報通知書（資格情報のお知らせ）」で確認をしてください。
所属・機関名
 
（例）総務サービス課、なにわ北府税事務所、大阪はびきの医療センター
氏名（漢字）
姓  名 
氏名（カナ）
セイ  メイ 
※全角カナで入力してください。漢字や半角ｶﾅ等での入力は反映されません。
※地共済に届出ている氏名を入力してください。（例：旧姓使用→戸籍上の氏名を入力）
生年月日
郵便番号・住所
※部屋番号まで入力してください。マンション名は省略可。

2 適用認定対象者

適用認定対象者
続柄：
※いずれかにチェックを入れてください。
※対象者が組合員本人の場合は、氏名・生年月日・住所の入力は不要です。
氏名（漢字）
姓  名 
氏名（カナ）
セイ  メイ 
※全角カナで入力してください。漢字や半角ｶﾅ等での入力は反映されません。
生年月日
郵便番号・住所
※組合員と同居の場合はチェックを入れてください。
※部屋番号まで入力してください。マンション名は省略可。

3 限度額適用認定証の送付先

送付先
※原則、所属所にチェックを入れてください。所属所（職場）宛てに逓送または郵送で送付します。
ただし、お急ぎでご入用の場合や休業等で職場での受け取りが難しい場合は、組合員の住所や任意の住所へ郵送しますので、組合員の住所またはその他にチェックを入れてください。（郵送は普通郵便に限ります。）
日中の連絡先
内線
※いずれかにチェックを入れ、電話番号はハイフンありで入力してください。